为进一步完善东莞市多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，4月13日，由中国人保财险东莞市分公司、中国人寿东莞分公司、平安养老险东莞中心支公司、中华财险东莞中心支公司、太平洋产险东莞分公司、泰康养老广东分公司共同推出“莞家福”普惠型商业健康保险（以下简称“莞家福”）正式发布。“莞家福”是一款什么样的健康保险，哪些人可以购买？在政府办医保基础之上，群众可以享受到什么额外保障？与其他地方同类型保险产品相比“莞家福”又有什么特点？针对这些问题，东莞市医疗保障局副局长王争光接受了南方+专访。
莞家福是什么？
与政府办医保有效衔接的商业健康保险
Q：“莞家福”是一款怎么样的健康保险产品？与政府办医疗保险、或一般的商业健康保险有什么不同？
王争光：
去年底，我局与东莞银保监分局、市金融工作局联合出台了《关于促进普惠型商业健康保险发展的意见》，这是我市贯彻落实国家加快发展商业健康保险、促进多层次医疗保障体系建设、提高参保人医疗保障水平的重要举措。“莞家福”突出政府指导、市场主导、自愿参保、普惠利民、公益导向、可持续发展，通过遴选的方式产生承办机构，由承办机构自主运营、自负盈亏。
所以，“莞家福”首先是一款商业健康保险，而不是政府办保险。但他又与政府办医疗保险有效衔接，不是一般的商业健康保险，主要体现在：
一、特定承办、保障服务
“莞家福”有特定的承办机构，为全市参保人提供保障产品及保障服务。我们严格按照“公平、公正、公开和透明”的原则，通过遴选的方式产生了东莞人保等6家商业保险机构，以共保体的形式承办。我们一方面与他们签订指导协议，对项目的基本原则、主要内容、承办管理等方面作出约定，使“莞家福”的建立、运营及发展，都能符合政策文件的要求。另一方面，我们也指导、督促承办机构内部签订共保体协议，对保障参保人权益、参保服务、赔付服务、咨询宣传服务等作进一步详细的约定与管理。
二、政府指导、东莞特色
与一般商业保险最显著的差异，“莞家福”是一款政府指导下的保险产品，我们根据本市参保人的保障需求，在考虑与本市现行医保制度的补充衔接的基础上，指导承办机构设计全市统一的“莞家福”产品，对产品参保人群、保障范围、保障责任、定价、赔付等保障内容提出了具体详细的要求，对医保个账购买莞家福、一站式理赔等承办服务给予信息化支持。
三、公益导向、突出惠民
我们政策文件明确规定了“莞家福”筹集的保费除用于必要的运营成本之外，原则上全额用于参保人的待遇保障，承办机构当年度支付参保人待遇后，年度资金结余超过年度保费15%以上的部分，全部滚存到下一年度使用，突出公益性与惠民性。
Q：哪些人群可以购买“莞家福”？如何办理？个人账户是否能为家庭成员购买？
王争光：
“莞家福”面向我市全体医保参保人，不对其他参保条件作限制，支持商业保险机构有序发展出适应我市参保人需求的普惠保险。不限职业、健康状况、年龄，无需体检，既往症患者也能参保，老少同价。
有参保意愿的群众可以通过关注“莞家福”公众号自行下单，或联系中国人保财险、中国人寿、平安养老险、中华财险、太平洋产险、泰康养老广东省公司六家承办机构的业务人员咨询办理相关业务，参保费用可以使用银行卡或现金进行缴纳。我市医保个账参保人也可以使用个人账户余额，通过线上及线下两种渠道支付本人及其配偶、父母、子女的“莞家福”保险费，激活医保个账资金。
“莞家福”保什么？
四大保障年度最高赔付额330万元
Q：在政府办医保的基础上参加“莞家福”，对群众来说有什么额外的保障？
王争光：
对于已参加我市医保的参保人，选择购买“莞家福”，可以得到以下补充保障：
医保外医疗费用补充保障。对于医疗费用负担重、长期患病的参保人，经过医保报销后，个人负担的住院及门诊特定病种就医费用纳入“莞家福”报销范围。分为以下两部分：
一、俗称医保目录内的自付费用
经过医保报销后，仍需个人自付的目录内费用，个人负担超出1.8万元以上的部分，由“莞家福”支付85%，年度累计最高支付限额为150万元。
二、医保目录外的自费费用
年度累计2万元以上部分，由“莞家福”支付60%，年度累计最高支付限额为100万元。
需要注意的是，上面提到的年度累计金额1.8万元、2万元是需要分别独立计算，然后进入相应的理赔程序。
罕见病费用补充保障：
“莞家福”积极回应群众罕见病诉求呼声，提高对罕见病患者的保障力度。罕见病患者经过东莞医保和前述的保障责任报销后，剩余个人支付金额仍超过2万元的，超2万元以上的部分，按50%报销，年累计报销限额20万元。相当于对罕见病人进行叠加保障。
失能人员津贴补充保障
对于在医保定点护理院的重度失能人群，可以申请失能照护津贴，重度失能每天补贴50元，每年累计最多补贴60天，最高年度可达3000元，对老龄及其他失能参保人予以关照。
超高额的医疗费用补充保障：
经过之前讲的待遇补偿后负担仍然较重的参保人，其基本医保范围内医疗费用累计30万元以上，100万元（含）以内的部分，由“莞家福”按支付95%，年度累计赔付限额60万。
“莞家福”对参保人医疗费用进行多重保障，将费用保障范围延伸至医保目录范围外，将社会医疗保障不能涵盖的部分纳入其中，年度最高赔付额高达330万元。购买“莞家福”，能减少群众大额医疗费用支出压力，避免因病致贫、因病返贫。
“莞家福”有何特点？
缴费水平适中保障全面
Q：相对于其他地方的类似惠民保产品，“莞家福”有哪些特点？
王争光：
2020年以来，我省各地陆续开展有政府部门支持的普惠型商业健康保险业务。对比全省做法来看，我市“莞家福”有以下特点：
一、缴费水平适中
“莞家福”不设置参保门槛，只要是东莞医保参保人，不限制带病参保，既往症患者、高龄老人等人群均可保可赔。为突出“莞家福”的公益性，保险公司通过以量换价，扩大参保规模，让群众以优惠价享受到高额保障。缴费标准为168元/人年，一视同仁，缴费标准不区分退休人员或在职人员。
二、保障比较全面
将保障范围放宽至医保所不能涵盖的医保目录外药品及诊疗项目，为参保人提供更全面的医疗保障服务，减轻群众大额医疗费用的支付压力。
三、关注罕见病群体
积极贯彻国家要求，探索罕见病用药保障机制，对经报销后负担仍然较重的罕见病患者作进一步保障。
四、关爱在医保定点护理的重度失能人群
探索满足60岁及以上老年人及其他失能人员的保险需求，发放失能津贴，能在一定程度上减轻护理支出压力，予以帮扶。
大家可能会有很多极为关心的问题：
1.“市民保”与“莞家福”有什么区别？
2.已购买了东莞“市民保”，还需购买“莞家福”吗？
3.可以叠加理赔吗？
4.只要买“莞家福”，就不用买“市民保”了是吗？
一、“市民保”与“莞家福”有什么区别？
从投保门槛上看
“市民保”带病可保不可赔。
“莞家福”带病可保可赔，赔付条件与健康人群一样。
如：2021年“市民保”客户A先生，在2021年10月1日之前已确诊肺癌，在保单生效期内因治疗肺癌产生的医疗费用，“市民保”是不予赔付的。
A先生12月因为股骨骨折产生的住院医疗费用，属“市民保”保障范围的，可扣除免赔额后可按85%赔付。
那A先生如果投保“莞家福”呢？在保单生效期内，无论因治疗肺癌还是因其他疾病，产生的医疗费用，只要属于“莞家福”报销范围的，皆可扣除免赔额后按约定比例赔付。
从报销范围上
2021年“市民保”保障：
①住院或门诊特定病种医保政策内医疗费用（扩展医保政策外部分项目自付的药品费、材料费）；
②30种可院外购药的抗癌特效药费用。
2022年“莞家福”保障更为全面，共五重保障：
①住院或门诊特定病种医保政策内医疗费用保障；
②住院或门诊特定病种医保政策外医疗费用保障；
③罕见病医疗费用保障；
④重度失能定点护理津贴补偿；
⑤基本医疗费用超高额保障；
从结算方式上看
“市民保”仅支持事后报销。
由被保人支付医疗费用后，再凭有关资料向保险公司申请赔付
“莞家福”还支持市内医保定点医院“一站式结算”。
出院时，无需自己先掏腰包，系统直接扣除“莞家福”报销的费用，参保人只需支付东莞医保及莞家福结算后剩余部分费用。
“一站式结算”无需申请、无需提交资料、无需等待审批，无需垫付资金。
二、已经购买了“市民保”还需要购买“莞家福”吗？
有必要！
“莞家福”是“市民保”的接棒产品，“莞家福”起售后，“市民保”就停售了。买了“市民保”的朋友，务必购买“莞家福”，否则，错过了就要等下一年才能购买，这一年缺少保障心慌慌呢！
“莞家福”0投保门槛，既往病可保可赔，保障范围覆盖医保内外，且在市内可享受出院一站式结算，东莞医保参保人还有不买的理由吗？！
三、可以叠加理赔吗？
可以！
1. 保障重叠部分，可先在“莞家福”报销后，再来“市民保”报销。“莞家福”赔付的金额可抵扣市民保免赔额外，重叠部分中由个人负担的费用，还能通过“市民保”进行二次赔付（所有保险的赔付金额合计不超过个人所承担的医疗费用支出额）。
保障重叠部分：①医保政策内，②医保政策外部分项目自付药品费、材料费。
2. 莞家福针对普通患者住院，暂未提供院外购药保障，而“市民保”提供30种院外抗癌特效药0元起赔。患者可按处方及适应症在医院外药房购药后，来“市民保”报销。
四、只要买“莞家福”就不用买“市民保”了是吗？
"市民保"作为商业补充医保的存在，始于2020年，在东莞市探索构建多层次医疗保障体系中，发挥着创新引领作用。正是因为“市民保”这两个年头来的勇敢尝试，才有普惠健康保险后续更进一步的探索。
“市民保”已完成使命，“莞家福”将作为“市民保”的接棒产品，为参保人提供覆盖更广的保障。
“莞家福”将于4月13日0时，正式上线销售！
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来源：南方+ - 创造更多价值、东莞市民保
